Factores pronósticos en el traumatismo craneoencefálico grave en la población mayor de 64 años

Resumen

Introducción: La enfermedad traumática representa una pandemia mundial, siendo la quinta causa de muerte en la población general. Esta patología representa un problema sanitario debido a su alta mortalidad y morbilidad, además de su asociación con grandes costes sanitarios. Dentro de esta enfermedad, el traumatismo craneoencefálico (TCE) representa la entidad más frecuente, y asocia una gran mortalidad en la población anciana, de hasta un 20-30%. Por otra parte, en los últimos años la población de edad avanzada ha experimentado un notable crecimiento, así como una mejoría en su calidad de vida, presentando mayor actividad física e independencia funcional. Asimismo, se ha observado un incremento de la patología traumática en esta franja etaria. Se ha de tener en cuenta que la población de edad avanza que sufre un traumatismo presenta unas características especiales a la hora de su valoración y manejo. Por otra parte, la importancia del TCE no sólo radica en su mortalidad, sino también en las importantes secuelas que origina, con grandes implicaciones a nivel personal, social y económico. Justificación del estudio: El aumento de la población de edad avanzada, así como su mayor actividad e independencia funcional y la importancia de la enfermedad traumática (en especial el TCE) hacen fundamental realizar estudios que, además de identificar factores pronósticos de mortalidad en pacientes con esta patología, aborden el estudio del pronóstico funcional de estos pacientes, evaluando las secuelas y la calidad de vida de los supervivientes al traumatismo cráneoencefálico. Objetivos: Identificar los factores pronósticos de la evolución del TCE que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos en pacientes ancianos. Determinar la influencia de variables clínicas, analítica y asistenciales sobre la mortalidad del TCE en Cuidados Intensivos y sobre el estado funcional valorado mediante la Glasgow Outcome Scale a los 3, a los 6 y a los 12 meses del traumatismo. Por último, identificar cambios epidemiológicos en la cohorte de pacientes con TCE a lo largo del periodo de estudio. Material y método: Estudio de cohortes retrospectivo. Se incluyeron pacientes con edad igual o mayor de 65 años que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla con el diagnóstico de TCE, independientemente del resto de diagnósticos. Se excluyeron los pacientes que presentaron un episodio de parada cardiorrespiratoria antes de su llegada a la unidad de cuidados intensivos. El periodo de estudio abarcó desde el 1 de enero de 1991 hasta el 31 de diciembre de 2015. Los datos fueron recogidos a través de la revisión de la historia clínica de los pacientes. Se recogieron variables demográficas, variables clínicas al ingreso, variables de laboratorio al ingreso. Se registraron las lesiones presentadas debidas al TCE, así como la necesidad de ventilación mecánica. La gravedad clínica se determinó mediante la puntuación en la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), y la gravedad del traumatismo mediante la puntuación en la escala Injury Severity Score (ISS). Las variables categóricas se han representado como frecuencias absolutas y porcentajes, y las cuantitativas como media y desviación estándar. Se categorizaron las variables continúas según parámetros clínicos para su análisis estadístico. Se incluyeron las variables en una base de datos para su posterior procesamiento estadístico. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de la muestra. De forma posterior, se realizó un análisis de la mortalidad durante la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos mediante regresión logística, así como de la evolución funcional a los 3, a los 6 y a los 12 meses del traumatismo. Este análisis se realizó de forma univariante para las variables estudiadas y, de forma posterior, un análisis multivariante para el control de posibles factores de confusión. Los factores de confusión se incluyeron teniendo en cuenta la bibliografía médica publicada de forma previa y los resultados del análisis estadístico univariante. Resultados: Ingresaron un total de 446 pacientes durante el periodo de estudio, siendo la edad media de 74,82 años. El 60,54% de los pacientes fueron varones. Las comorbilidades más frecuentemente presentadas fueron la HTA, la DM y la Cardiopatía. El mecanismo del lesión más frecuentes fueron la caída desde la propia altura y el atropello. En un 58.82% de los casos el ingreso en UCI fue el deterioro neurológico. La gravedad se valoró mediante la puntuación en la escala ISS, con una media de 22,07 puntos. Las puntuaciones en dicha escala >24 se asoció con una mayor mortalidad y peor pronóstico funcional. La mortalidad global en UCI fue del 39,91% y alrededor del 70% de los pacientes presentaron mal pronóstico funcional tanto a los 3, como a los 6 y 12 meses. La edad avanzada se asoció a una mayor mortalidad, sin embargo no se asoció de manera significativa a un peor pronóstico. Los pacientes que sufrieron un accidente de tráfico, atropello o precipitación presentaron mayor mortalidad que los que sufrieron una caída desde propia altura. La inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia respiratoria y el deterioro neurológico al ingreso y el uso de ventilación mecánica en UCI se asociaron con un peor pronóstico. También se asoció a un peor pronóstico funcional el hallazgo de contusión intracraneal, la transfusión de concentrados de hematíes y la neuromonitorización con un sensor de presión intracraneal. Se ha observado un cambio en la epidemiología del TCE a lo largo del periodo estudiado, con un aumento del % de caídas y un descenso de los accidentes de tráfico en los últimos lustros, junto con una mayor edad de los pacientes. La mortalidad ha presentado un descenso en los últimos años. Sin embargo, el porcentaje de los pacientes con mal pronóstico funcional permanece siendo muy elevado. Conclusiones: La mortalidad en UCI del TCE en pacientes mayores ha disminuido a lo largo del periodo del estudio, sin embargo, el porcentaje de pacientes dependientes no muestra una tendencia clara y continúa siendo elevada. La edad elevada, la caída como mecanismo de lesión, la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia respiratoria y el deterioro neurológico al ingreso y el uso de ventilación mecánica en UCI se asociaron con un peor pronóstico. La puntuación en la escala APACHE II y en la ISS se asoció con mayor mortalidad, asociándose esta última a un peor pronóstico funcional. También se asoció a un peor pronóstico funcional el hallazgo de contusión intracraneal, la transfusión de concentrados de hematíes y la neuromonitorización con un sensor de presión intracraneal. Se ha observado un cambio en la epidemiología del TCE a lo largo del periodo estudiado, con un aumento del % de caídas y un descenso de los accidentes de tráfico.