Efectividad del masaje perineal y EPI-NO® en la prevención del trauma perineal en el parto y postparto

Resumen

Embarazo y parto nos acompañan desde el inicio de los tiempos, pero cada época y cada etapa entraña grandes cambios, desde la anatomía y fisiología de la especie humana, hasta los cambios socioculturales y avances científicos que fueron ocurriendo a lo largo de la historia. Cuando hablamos de Fisioterapia en Pelviperineología y en especial de Fisioterapia Obstétrica, nos remontamos a los años 30-50 del siglo XX, donde brillaron Margaret Morris y Arnold Kegel, considerándose los pioneros en esta especialidad. En la actualidad, España es uno de esos países en los que no se ha regulado las especialidades dentro de la fisioterapia como en otras profesiones sanitarias, aunque los colegios de fisioterapeutas están actualmente luchando por este avance, consecuencia del amplio desarrollo de las competencias asistenciales. Con ello se pretende, por un lado, aumentar la calidad asistencial, y por otro, fomentar y favorecer la investigación. Se trata de una especialidad muy joven, pero que durante los últimos años ha sufrido grandes avances gracias a la investigación llevada a cabo por muchos autores que aportan una base de evidencia científica, que hace inevitable que poco a poco todos los países la vayan incorporando en mayor o menor medida en su atención sanitaria, como un instrumento de prevención y por supuesto como tratamiento de las patologías relacionadas con el suelo pélvico. Entendiendo estas disfunciones en un contexto más amplio, se abarca el ámbito urológico, ginecológico, coloproctológico y músculo-esquelético. Algunas de las más comunes que suponen un problema en la vida diaria de los pacientes son: incontinencia urinaria, incontinencia de gases o fecal, vejiga hiperactiva, prolapsos, dolor pélvico crónico, cicatrices, edema pélvico, estreñimiento, disfunciones sexuales. En los últimos años, la maternidad ha sufrido cambios muy notorios como el aumento de la edad de gestación, el descenso del número de hijos o la incorporación de la mujer al mercado laboral, lo que ha facilitado el avance de la Fisioterapia Obstétrica para atender la demanda de las mujeres. En el proceso del embarazo y post parto la Fisioterapia Obstétrica tiene como objetivo, la prevención y el tratamiento de las diferentes alteraciones y complicaciones acaecidas durante la gestación, el parto o el postparto. Durante el embarazo, los principales objetivos son: prevenir y tratar los problemas musculares y osteoarticulares, problemas a nivel circulatorio y linfático; y la preparación física al parto llevada a cabo con diferentes técnicas como ejercicios de flexibilización y fortalecimiento, práctica de movimientos para afrontar con menos dolor la fase de dilatación, práctica de pujos si fuese necesario y diferentes posturas de parto y el masaje perineal junto con el dispositivo EPI-NO® para evitar o reducir el trauma perineal. El trauma perineal, es el daño producido en los genitales ocasionalmente durante el parto, puede acontecer de manera espontánea en forma de desgarro, como resultado de una episiotomía realizada por el personal sanitario, o por ambos. Afecta de manera significativa a la calidad de vida de las mujeres en el postparto a corto y largo plazo, siendo el dolor el síntoma más frecuente. Se estima que aproximadamente un 40% de las mujeres que sufren de trauma perineal obstétrico, experimentan dolor en las primeras dos semanas tras el parto, reduciéndose al 7-9% tras los 3 meses; un 60% de esas mujeres presentan dispareunia 3 meses después del parto, e incluso un 15% siguen presentándolo después de 3 años. Los desgarros perineales constituyen la lesión más frecuente motivada por el parto, observándose en un 20-60% de los partos y pudiendo afectar a la parte anterior o posterior del periné. La episiotomía (ampliación quirúrgica del orificio vaginal a través de una incisión), al margen de los diferentes tipos de incisión, puede comprometer la piel, el tejido subcutáneo, la musculatura perineal y en ocasiones el nervio pudendo, generando diferentes grados de afectación. En la actualidad a pesar de no haber evidencia que respalde su uso sistemático, y la evidencia clara de que puede provocar secuelas importantes en la mujer, se sigue usando indiscriminadamente en muchos lugares. Es de vital importancia conseguir un perineo intacto, pues las mujeres que dan a luz por primera vez con este resultado, presentan una musculatura del suelo pélvico más fuerte y consiguen una recuperación postparto más rápida, si se compara con las mujeres que han sufrido desgarros espontáneos. Para conseguir dicho objetivo existen herramientas que pueden ayudar a reducir el trauma perineal y que deben llevarse a cabo durante la gestación. En particular se hará mención al masaje perineal prenatal y al uso del dispositivo EPI-NO®. El masaje perineal prenatal realizado a partir de la semana 34-35 de gestación, se asocia a una reducción global de la incidencia del trauma perineal que requiere sutura, fundamentalmente en mujeres primíparas. Consiste en una técnica de masaje con la que se logra un aumento de la flexibilidad de los tejidos y una disminución de la resistencia muscular que permitirán al periné distenderse durante el parto evitando lesiones. Respecto al dispositivo EPI-NO®, es una ayuda útil en la preparación al parto, creado por la compañía TECSANA en 1999. Consiste en un balón de silicona, unido mediante un tubo de plástico a un manómetro y una perilla con la que se consigue inflar dicho balón dentro de la vagina, favoreciendo la elasticidad de la musculatura perineal, y preparándola para el parto. MARCO EMPÍRICO En el marco empírico de esta Tesis Doctoral, se presenta una revisión sistemática sobre la eficacia del masaje perineal y el uso del EPI-NO® durante el periodo prenatal, para responder a la siguiente pregunta clínica: ¿Qué evidencia existe en cuanto a la efectividad de la realización del masaje perineal y del EPI-NO® durante la gestación, para prevenir lesiones perineales en el parto y el postparto? Las bases de datos seleccionadas para dicha búsqueda retrospectiva de literatura científica fueron PubMed/Medline, Scielo y PEDro; los descriptores usados fueron “perineal massage”, “pregnancy”, “perineal trauma”, “prevention” y “EPI-NO®”, los cuales se combinaron con el operador booleano AND/OR. Los criterios de inclusión aplicados fueron: ensayos clínicos aleatoriamente controlados y revisiones sistemáticas, estudios realizados sobre mujeres embarazadas, tratamiento con masaje perineal y/o EPI-NO®, a partir de la semana 34-35 de gestación, idioma de publicación español o inglés y estudios publicados entre el 1 de enero de 2009 y el 1 de enero de 2019. Por otra parte, los criterios de exclusión fueron: Encuestas, guías clínicas, estudios de caso único, estudios realizados en animales y estudios que incluyen otro tipo de tratamiento de fisioterapia, como ejercicios de suelo pélvico, biofeedback o uso de ayudas mecánicas externas. Para realizar una valoración crítica de los estudios que se incluyen en la revisión, se seleccionó la escala PEDro para los ECAs y la escala OXFORD para las revisiones. En total se seleccionaron 12 estudios, de los cuales 2 (16,6%) consistían en una metodología observacional, 5 (41,7%) experimental y 5 (41,7%) consistió en revisiones. En total se han incluido un total de 6301 mujeres, y en 5942 de ellas se les ha aplicado masaje perineal, durante el embarazo, y en el resto, (359) EPI-NO®. En todos los estudios se constató que el masaje perineal reduce de manera estadísticamente significativa la probabilidad de padecer dolor después del parto, independientemente de si se realizó episiotomía o no. En cuanto a la incidencia de desgarros, la mayoría de los estudios analizados, concluyeron que el masaje perineal tiene un efecto positivo a la hora de reducir desgarros de 2º y 3º grado o episiotomías, teniendo las mujeres que realizaban el masaje perineal prenatal menor probabilidad de sufrir trauma perineal después de un parto vaginal. Sin embargo, en dos de ellos, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos que habían hecho masaje perineal y los que no. En todos los estudios realizados, salvando uno, se realizó autotratamiento y no un tratamiento realizado por fisioterapeutas especializados que podría ofrecer más fiabilidad, tanto a la ejecución de la técnica como al cumplimiento de las sesiones y de la duración de la intervención. En relación a determinar cuál de los procedimientos aplicados, no se evidenció una superioridad del masaje perineal a la aplicación del EPI-NO®, pero sí en la aplicación de este último, que cuanto mayor sea el diámetro conseguido con el dispositivo, menor será la tasa de episiotomías y mayor el número de perinés íntegros. Solo uno de los estudios, evalúa de modo objetivable el estiramiento sobre la extensibilidad y la fuerza de los músculos del suelo pélvico, tanto asistido por el EPI-NO®, como con el masaje perineal, ambos realizados por un fisioterapeuta especializado. Sin encontrar diferencias entre ambos. Esta revisión sobre el masaje perineal prenatal y el dispositivo EPI-NO® pone de manifiesto diversos aspectos que se detallan a continuación: - La realización del masaje perineal durante el embarazo, aumenta la probabilidad de conseguir un periné intacto en el parto, reduce la tasa de episiotomías, la tasa de incontinencia de gases y la probabilidad de padecer dolor en los 3 meses siguientes al parto. - La mejor frecuencia de realización del masaje perineal es de 1,5 veces por semana. - Es una técnica bien aceptada por las embarazadas y se recomienda explicar a las gestantes sus beneficios. - El uso del dispositivo EPI-NO®, se asocia a una mayor probabilidad de conseguir un periné intacto y a una mayor sensación de autocontrol y satisfacción de las parturientas. Existen también estudios en los que no se observaron resultados favorables y presentaron limitaciones, por lo que en todos ellos se advierte que se requiere de más investigación al respecto. - El estiramiento de la musculatura perineal parece ser importante a la hora de prevenir lesiones perineales de origen obstétrico, y de esta afirmación se puede deducir que ambos tratamientos serían eficaces para tal objetivo y podrían complementarse de manera satisfactoria. - Se percibe poca homogeneidad entre los estudios, tanto en los diseños de los estudios y los protocolos de intervención, como en los protocolos de actuación en los hospitales. - En todos los estudios realizados, salvando uno, se realiza autotratamiento y no un tratamiento realizado por fisioterapeutas especializados que podría ofrecer más fiabilidad, tanto a la ejecución de la técnica como al cumplimiento de las sesiones y de la duración de la intervención. - En el estudio mencionado en el apartado anterior se concluye que tanto el estiramiento asistido con EPI-NO®, como el masaje perineal llevado a cabo por fisioterapeutas especializados, aumentan la extensibilidad y no alteran la fuerza de la musculatura perineal, - Por último, cabe mencionar que sería necesario realizar más estudios y comparar el uso del dispositivo con otros métodos como el masaje perineal preparto, incluso la combinación de ambas técnicas. DISEÑO EXPERIMENTAL Se ha realizado un ensayo controlado no aleatorizado. El estudio se llevó a cabo entre noviembre de 2019 y noviembre de 2020. Las mujeres participantes fueron divididas en tres grupos: uno de masaje perineal aplicado por un fisioterapeuta experto (n=30); uno de automasaje, en el que las mujeres fueron instruidas para que se aplicasen el masaje perineal en el ámbito doméstico (n=30); y un grupo control (n=30), que recibió atención habitual obstétrica (controles médicos y sesiones de información habituales con la matrona). Los grupos no se pudieron aleatorizar por razones éticas, ya que se mantuvo en todo momento el bienestar de la embarazada, y según petición personal (posibilidad de asistencia al centro a recibir el tratamiento de fisioterapia), preferencia de realización del automasaje en domicilio o preferencia de asistencia solo a sesiones de preparación al parto, se asignó a la embarazada a alguno de los tres grupos del estudio. Hipótesis: La realización del masaje perineal junto con el EPI-NO® realizado por fisioterapeutas especializados en suelo pélvico durante el embarazo, previene lesiones durante el parto y el postparto. Objetivo general: Valorar la efectividad del masaje perineal y el dispositivo EPI-NO®, realizado por fisioterapeutas especializados en suelo pélvico a partir de la semana 34-36 de gestación, para reducir el trauma perineal en el parto y disfunciones en el postparto. Objetivos específicos: Evaluar el efecto del masaje perineal junto con el dispositivo EPI-NO®, llevado a cabo por un fisioterapeuta sobre el desarrollo del parto y postparto; comprobar si el dolor postparto se ve disminuido 1 mes y medio después del parto; analizar si el aumento de peso en la gestación, la aplicación de algún tipo de anestesia o no, la posición durante la fase de expulsivo, el tipo de parto, influyen en el tipo de lesión perineal; valorar si el número de gestaciones y la edad y tienen relación con la efectividad del tratamiento. Se han aplicado los siguientes criterios de inclusión: edades comprendidas entre 18 y 40 años, dar a luz a término (semana 37 o posterior), gestación única y presentación cefálica, embarazo sin ningún tipo de complicación, ni riesgo añadido, a lo largo de toda la gestación, no participar en ninguna otra intervención de psicoprofilaxis, dar a luz en el “Hospital Nuestra Señora de Sonsoles” (Ávila), haber firmado el consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión aplicados fueron los siguientes: presentar contraindicación obstétrica para la realización de masaje perineal, diagnóstico médico de alguna patología uro-ginecológica previa al parto, parto por cesárea. presentar dificultad en la comprensión por parte de la embarazada, no cumplir con la asistencia a todas las sesiones de intervención y/o evaluación establecidas, tener algún otro tipo de condición médica que pueda significar una posible complicación durante el estudio (hipertensión arterial, diabetes, tratamiento farmacológico, obesidad). Variables dependientes asignadas La existencia de incontinencia urinaria se midió con el cuestionario ICIQ – SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form), en su versión española, en la primera consulta y pasada la cuarentena. Tras el parto, pasada la cuarentena, se recogieron los datos relevantes para el estudio a través de un formulario postparto, en el que se incluía información sobre la semana de gestación en la que se encontraba al dar a luz; IMC o la ganancia de peso durante el embarazo; el estado del periné postexpulsivo; la posición de parto; el tipo de parto acontecido; las complicaciones en caso de haberlas durante el mismo; la utilización de algún tipo de analgesia; la duración del periodo de dilatación y expulsivo; y el peso del bebé al nacer. En ese mismo formulario se adjunta la escala analógica visual (EVA), para valorar el dolor perineal postparto. Análisis estadístico de datos El análisis estadístico fue realizado por un investigador cegado a los grupos experimentales. Se realizó un análisis de correlación entre el dolor perineal, la duración del parto y el peso del bebé para conocer la relación entre ellos. Además, se realizaron regresiones logísticas multinomiales para identificar qué factores estaban asociados con menos desgarros perineales (condición de referencia). Las variables independientes se insertaron simultáneamente en los modelos de regresión para el riesgo relativo (RR) de cada variable se controló para todas las demás covariables y el modelo se ajustó inicialmente por edad. Todos los análisis estadísticos se realizaron con Stata v.12 y la significancia estadística se estableció en p <0.05 para todas las pruebas estadísticas. El análisis descriptivo de la muestra identificó diferencias significativas para la variable edad entre los tres subgrupos (p < 0.05; η2p = 0.09) y para la variable dolor perineal postparto entre el grupo control y las que recibieron masaje perineal (p < 0.01; η2p = 0.1). Las características del parto fueron estadísticamente diferentes solamente en relación a la incidencia de episiotomía (x2 = 20.47; p < 0.001; V = 0.48) y de la postura de parto (x2 = 14.66; p = 0.02; V = 0.29). Se realizó un análisis de correlación entre la intensidad del dolor perineal postparto y la duración del parto y el peso del bebé resultando ambas no estadísticamente significativas (p > 0.05). Por el contrario, la intensidad del dolor perineal postparto fue significativamente diferente ente las mujeres con desgarro moderado o grave en comparación con las que no tuvieron desgarro (p = 0.009; η2p = 0.1) y las que tuvieron desgarro leve (p = 0.004; η2p = 0.1), pero no entre estas dos últimas. Se realizó un análisis de correlación entre la duración del parto y el peso del bebé resultando no estadísticamente significativo (p > 0.05). También se analizó la asociación entre la calidad de vida y la edad, peso de la madre, IMC, peso ganado en el embarazo, duración del parto, (p > 0.05). La calidad de vida solamente se correlacionó significativamente de forma inversa con la semana de parto (r = -0.6; p = 0.006) y con el peso del neonato (r = -0.6; p = 0.005) y de forma directa con la cantidad de orina de los escapes o fugas (r = 0.7; p = 0.005). La cantidad de orina de los escapes o fugas solamente se correlacionó con el IMC (r = 0.6; p = 0.03). Los resultados de las regresiones logísticas multinominales entre las variables dependientes y la variable de resultado se asociaron significativamente solo con el grupo de masaje. Las mujeres que habían recibido masaje tienen cuatro veces menos de posibilidades de sufrir desgarro leve (RR = 0.25; p = 0.03) y 2.94 veces menos de posibilidades de sufrir desgarro moderado o grave (RR = 0.34; p = 0.003). Por el contrario, el automasaje solamente redujo la probabilidad de sufrir desgarro grave 1.12 veces (RR = 0.89; p = 0.006). La calidad de vida solamente se vio influenciada por la semana de parto y el peso del bebé al nacer (-0.61 < B > -0.1; p < 0.01; 0.25 < ω2 > 0.26) y la cantidad de orina de los escapes o fugas solamente resultó influida por el IMC (B = 0.04; p = 0.03; ω2 = 0.04). DISCUSIÓN Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, el masaje sí es eficaz para prevenir los desgarros perineales y sí existen diferencias entre su auto aplicación y la realización por un fisioterapeuta. Se identificó una prevalencia de desgarro perineal del 40% en mujeres del grupo control, del 30% en el grupo de automasaje y del 26.6% en el de masaje realizado por un fisioterapeuta. En relación al dolor perineal, su intensidad no se asoció con el peso del bebé, ni la duración del parto, la episiotomía, la postura de parto, ni la utilización de instrumental o analgesia durante el mismo. Por el contrario, el dolor perineal sí fue significativamente menor en el grupo que había recibido masaje por un fisioterapeuta en comparación con los otros dos grupos analizados. La eficacia del masaje perineal para la prevención y tratamiento del dolor perineal postparto ya había sido identificada previamente, sin embargo, es la primera vez que se contrasta el diferente efecto del masaje aplicado por un fisioterapeuta en comparación con el automasaje. Además, el grupo de automasaje aunque reportó menos dolor perineal, no lo hizo de manera significativamente menor al grupo control. En el grupo de masaje se identificó una incidencia estadísticamente menor de episiotomía que en los otros dos grupos. Sin embargo, no hubo diferencias en la incidencia de episiotomía entre el grupo control y el de automasaje. De nuevo, el efecto preventivo del masaje perineal sobre la episiotomía no es la primera vez que se identifica, pero sí es la primera vez que se contrasta la distinta eficacia entre el masaje perineal aplicado por un fisioterapeuta y el autoaplicado, demostrando la menor eficacia del masaje autoaplicado, recomendación popular entre los profesionales de la obstetricia, sobre todo en los últimos meses en los que la atención sanitaria no presencial se ha generalizado por la pandemia de COVID-19. Paralelamente, la postura de litotomía contrariamente a lo identificado por investigaciones anteriores, no se mostró predictiva para la incidencia de desgarro, que solo obtuvo resultados significativos para la variable grupo de tratamiento como variable predictora. Todas las demás variables obstétricas consideradas no tenían capacidad predictiva sobre los desgarros. La duración del parto no se asoció significativamente con el peso de los neonatos y parece no influir en el desarrollo de IU postparto ni en la gravedad de sus consecuencias. Aunque el masaje perineal se haya asociado a menor incidencia de desgarro y uso de instrumental en el parto y que estos dos fenómenos se hayan relacionado repetidamente con la prevalencia de IU; en esta investigación no se ha podido establecer una relación entre las intervenciones aplicadas y el desarrollo de IU. Del mismo modo, la severidad de la IU se asoció con el IMC de la madre. La asociación identificada es congruente con publicaciones anteriores y ya ha sido profundamente estudiada, esta es la primera investigación que solamente la asocia con su severidad. Limitaciones y fortalezas del estudio Este estudio tiene limitaciones metodológicas que deben ser reconocidas como el empleo de un tamaño muestral pequeño; no se ha podido comprobar el efecto de la variable extraña que supone la postura de parto en relación a la diferente incidencia de desgarro entre los grupos; las variables analizadas en esta investigación fueron registradas a través de un formulario auto informado por las participantes; por razones éticas no se ha podido aleatorizar los grupos, ya que el bienestar de la embarazada es prioritario;y finalmente, la falta de un seguimiento a largo plazo de las mujeres participantes. Sin embargo, cuenta con fortalezas que deben ser reconocidas, como la consideración de multitud de variables obstétricas que podrían actuar como variables extrañas y de las que se ha confirmado su influencia en los resultados obtenidos. Además, es la primera vez que se contrasta la eficacia entre un programa domiciliario de automasaje con el tratamiento clínico de fisioterapia, con resultados muy diferentes entre ellos. Por ello, los hallazgos aquí presentados debieran ser tenidos en cuenta por las instituciones sanitarias obstétricas y equipos responsables de la gestación de embarazos y partos para que implementen y fomenten, siempre que sea posible, el tratamiento de fisioterapia con masaje perineal durante el embarazo; y, cuando no se pueda llevar a cabo por un profesional, sensibilizar a las gestantes sobre la importancia del automasaje como hábito de autocuidado y preventivo del daño perineal obstétrico. Futuras líneas de investigación: En futuras líneas de investigación se podría hacer un seguimiento de las participantes a largo plazo para observar si el beneficio del masaje perineal se mantiene en el tiempo. Por otra parte, sería interesante añadir otro grupo experimental en el que solo se incluyese el masaje perineal realizado por profesionales, para poder constatar la eficacia del dispositivo EPI-NO®. CONCLUSIONES El masaje perineal reduce el dolor perineal postparto y la prevalencia y gravedad del desgarro perineal en el parto. A su vez, aplicado por un fisioterapeuta tiene efectos positivos significativamente mejores que los del automasaje. Aunque el masaje perineal preparto tiene beneficios físicos y psicológicos para las mujeres, no hay evidencia de que sea un procedimiento que reduzca la incidencia de IU postparto. Son necesarias más investigaciones al respecto que estudien los efectos y beneficios específicos del masaje perineal durante el embarazo y para poder implementarlo mediante criterios estandarizados. Por otra parte, sería interesante incluir el masaje perineal de una manera protocolizada en la atención a la embarazada, no solo como autoconocimiento si no como una herramienta útil para prevenir lesiones en el parto y dolor en el postparto.