Evolución del metabolismo óseo en los pacientes con obesidad mórbida tras la realización de cirugía bariátrica

Resum

La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, convirtiéndose en un problema sanitario de primera magnitud. Se considera que la cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz para esta patología. Sin embargo, no está exenta de complicaciones, ya que además de la pérdida de peso, frecuentemente se observan deficiencias nutricionales y metabólicas, sobre todo en técnicas con componentes malabsortivos, como es la derivación biliopancreática (DBP). Las deficiencias nutricionales incluyen la malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles, además de otros micronutrientes como el calcio. Como consecuencia, pueden desarrollarse alteraciones en el metabolismo mineral óseo con repercusiones que incluyen la reducción de la masa ósea, el aumento de remodelado y los trastornos de la mineralización ósea. La fisiopatología y la traducción clínica a largo plazo no son bien conocidas. OBJETIVOS: Determinar si existe mayor riesgo de fractura osteoporótica en los pacientes con obesidad mórbida tras la realización de cirugía bariátrica. Identificar los cambios en el metabolismo óseo tras cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida. METODOLOGIA Se realizó un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados de obesidad mórbida y sometidos a cirugía bariátrica como tratamiento para la obesidad mórbida en el Complejo Asistencial Universitario de León durante el período de tiempo comprendido entre enero 1998 y diciembre 2016. RESULTADOS Se estudiaron un total de 352 pacientes, 76,7%(n=270) eran mujeres, la edad media fue de 43,2 (10,4) años. La media de IMC fue 49,4 (7,02) kg/m2. La DBP se realizó en el 90,6% de los sujetos. Tras la intervención, los PPIMC, PPP y PPSP oscilaron entre 66,3-73,2%; 34,0-37,3 y; 52,5-66,9%, respectivamente. Con respecto a las fracturas óseas, evaluadas en 216 sujetos, solo ocurrieron en los sometidos a DBP. El 13,2% (n=29) presentaron fracturas óseas, la mayoría en zonas típicas osteoporóticas, con una tasa de incidencia del 19,6 por 1000 personas-año de seguimiento (IC 95%; 1,3 – 2,7), y prevalencia del 13,4% (IC 95% 8,9 – 18,0). Los sujetos fracturados tenían cifras más elevadas de PTH y fosfatasa alcalina (p<0,05 los primeros 5 años postcirugía), con niveles inferiores de vitamina D (p=ns). Previo a la cirugía, hasta el 66,5% de los pacientes presentaba deficiencia de vitamina D (25-OH-D < 30 ng/ml), el 41,1% tenían niveles elevados de parathormona (PTH > 65 pg/ml), y el 9,9% tenía niveles de calcio por debajo de lo normal. Tras la intervención, los sujetos presentaban niveles más bajos de calcio, aunque dentro de parámetros normales, con un rango de hipocalcemia entre 2,2 y 16,9%, siendo más bajos en los sometidos a DBP (p=0,000). Los niveles medios de vitamina D permanecieron en rango bajo durante todo el seguimiento: entre el 65-70% presentaba niveles < 30 ng/ml, a pesar de la suplementación con vitamina D. En cuanto a la PTH: presentó una elevación de forma mantenida, estando por encima del rango de normalidad entre el 54,6 – 81,9% de los sujetos, indistintamente de la técnica utilizada, aunque los sometidos a DBP presentaron niveles más elevados de PTH y más bajos de vitamina D los primeros 2 años postquirúrgicos (p<0,05). Un porcentaje elevado de sujetos mantienen los niveles de PTH > 65 pg/ml a pesar de niveles normales de vitamina D (> 30 ng/ml), con aumento paulatino en los primeros 4 años postcirugía, oscilando entre el 27,4 y 44,0%, demostrando su relación con niveles más bajos de calcio (p<0,05) en comparación a los que presentaban PTH en rango normal. Los marcadores de remodelado óseo, βCrosslaps y osteocalcina, presentaron un aumento importante sobre todo en el primer año postquirúrgico, aumentando sus niveles hasta un 285% y 248% respectivamente, en comparación con los niveles prequirúrgicos, siendo más notorio en los sometidos a DBP (p<0,05). Se objetiva una pérdida de masa ósea: densidad (gr/cm2), del -6,7% en columna lumbar, -7,4% en cuello femoral, y -10,0% en cadera total al año postquirúrgico. La disminución de masa ósea (densidad y T-score) en columna lumbar fue similar en las 2 técnicas, pero en cadera total tenían una menor perdida los sometidos a GVL vs DBP: 6,1 vs 11,2 %, p=ns. CONCLUSIONES La cirugía bariátrica, asocia importantes cambios en el metabolismo óseo, principalmente las técnicas malabsortivas como lo es la DBP, pudiendo producir un hiperparatiroidismo secundario a malabsorción de calcio y déficit de vitamina D, produciendo una mayor fragilidad ósea y aumentando el riesgo de fracturas. Es importante asegurar una ingesta de calcio y vitamina D suficiente en estos pacientes y, la evaluación del riesgo de fracturas debe formar parte de la atención al paciente sometido a CB.