Repercusión de las características de la episiotomía en los desgarros obstétricos del esfinter anal en los partos instrumentales

Resumen

La episiotomía es una incisión quirúrgica realizada en el periné durante el parto para facilitar el expulsivo. Su uso liberal en los partos instrumentales para prevenir los desgarros obstétricos del esfínter anal (OASIs) esta avalado por grandes estudios observacionales. Va a estar definida por tres parámetros: la distancia desde su inicio en introito hasta la horquilla vulvar, su ángulo, y su longitud, y la colocación exacta de la misma es un factor de riesgo de OASIs modificable. Nuestros objetivos fueron establecer una correlación entre las características de la episiotomía en el momento de la incisión y tras su sutura, seleccionar el patrón de sutura asociado a un menor riesgo de OASIs en los partos instrumentales y valorar si su optimización mediante el uso de Triepi-45 puede prevenir los OASIs en este tipo de partos. MATERIAL Y METODOS La presente tesis doctoral se presenta como un compendio de tres trabajos previamente publicados. En primer lugar, un estudio prospectivo descriptivo con 45 primíparas, en el cual se analizaron los cambios en el periné pre-marcado mediante dos fotografías digitales, una en reposo y otra con la cabeza coronando. En segundo lugar, un estudio de casos y controles retrospectivo con 958 partos instrumentales que fueron revisados en el puerperio, incluyendo dentro de los casos aquellos partos que sufrieron un OASIs. Y por ultimo, un estudio de cohorte retrospectivo-prospectivo tras la implantación del uso de Triepi-45, un dispositivo que permite el marcado con un ángulo de 45º del periné en reposo, con 986 partos instrumentales en cada grupo. RESULTADOS Cuando el periné se distiende durante el expulsivo, cada línea marcada así como su punto de inicio en la horquilla vulvar se desplaza lateralmente de manera lineal, y sin cambios significativos en el ángulo y la distancia a los puntos A y B. Sin embargo, si comparamos la configuración lineal original en reposo con unas líneas imaginarias desde la horquilla hasta los puntos A y B antes del expulsivo, el ángulo y la distancia aumentan de manera estadísticamente significativa. En el segundo estudio, encontramos que la nuliparidad, posición occipitoposterior persistente, peso al nacer> 3500 g, un ángulo de episiotomía <30º, una distancia episiotomía-horquilla <5 mm y una distancia del cuerpo perineal <30 mm son factores de riesgo independientes de OASIs. Además solo las mujeres multíparas no se benefician de ninguna característica de la episiotomía, y un ángulo mayor de 30º y una distancia episiotomía-horquilla de distancia >5 mm se asocian con una reducción del riesgo de OASI en nulíparas, cuerpos perineales menores de 30 mm y la posición occipitoanterior. En el ultimo trabajo, la cohorte intervención presento una menor incidencia de OASIs que la cohorte preintervención (7,1% Vs 9,4%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa, probablemente debido al bajo uso de Triepi-45 (38%). Sin embargo, la incidencia de OASIs fue significativamente menor en la cohorte Triepi-45 que en la preintervención (4,8% vs 9,4%; OR 0,47, CI:0,26-0,86). CONCLUSIONES La distensión causada por la cabeza fetal durante el expulsivo provoca un desplazamiento lineal del periné causando diferencias en las características de la episiotomía entre la incisión y su sutura. Con el fin de reducir el riesgo de OASIs en los partos instrumentales es necesario lograr un ángulo de sutura de la episiotomía de al menos 30º; y en aquellas mujeres nulíparas, con cuerpos perineales menores de 30 mm y con posiciones fetales en occipitoanterior también se pueden beneficiar de una lateralización de la episiotomía (aumentando la distancia a la horquilla vulvar a >5mm). El uso del dispositivo Triepi-45 ha demostrando que tiene un impacto positivo con una reducción de hasta el 50% de los OASIs en los partos instrumentales.