Terapia de ejercicios para enfermedades crónicasdiscapacidad y resultados clínicos a largo plazo en una cohorte de pacientes con enfermedad arterial periférica inscritos en un programa de rehabilitación original

Résumé

1. Introducción o motivación de la tesis La enfermedad arterial periférica (EAP) en las etapas intermedias es responsable de la incapacidad para caminar y de la reducción de la calidad de vida entre el 3% y 10% de la población y entre el 15% y 20% de los pacientes mayores de 70 años. La cirugía no puede revertir completamente la incapacidad y presenta riesgo de complicaciones y altos costos. El ejercicio es una intervención efectiva, que puede aumentar la capacidad funcional de los pacientes con EAP y claudicación. Desafortunadamente, los programas recomendados realizados en un hospital bajo supervisión están poco desarrollados y limitados por una baja adherencia. Por lo tanto, en base a la evidencia científica, el enfoque del ejercicio en EAP está avanzando progresivamente hacia nuevos modelos de intervención y formas alternativas de ejercicio. Hace quince años, Manfredini F y colaboradores desarrollaron un modelo estructurado original de ejercicio sin supervisión en pacientes con EAP, basado en sesiones de caminata sin síntomas en el hogar a una velocidad prescrita con controles en el hospital. El modelo también fue probado con éxito en pacientes en diálisis y supervivientes de accidente cerebrovascular. La presente tesis, la cual se centra en el tratamiento de pacientes con EAP con claudicación, en particular en el tratamiento con ejercicios, tiene como objetivo probar la hipótesis de que los resultados de rehabilitación están asociados con mejores resultados clínicos y vasculares a largo plazo. Este problema, descrito en la literatura para la rehabilitación cardíaca, se describe pobremente en la rehabilitación vascular. La confirmación de la hipótesis subraya la importancia de los programas de rehabilitación que también son sostenibles en pacientes ancianos y frágiles, lo que puede tener un impacto positivo en el destino de los pacientes con EAP. Objetivo general: Este estudio evalúa retrospectivamente la asociación de los resultados de rehabilitación después de un programa original estructurado en el hogar y el riesgo de revascularizaciones periféricas y la mortalidad en pacientes ancianos con EAP con claudicación. 2. Contenido de la investigación SUJETOS Y MÉTODOS Ochocientos treinta y cinco pacientes se incluyeron en el estudio. Se midió el índice tobillo-braquial (ABI) y la velocidad máxima de caminata (Smax) mediante una prueba incremental en cinta rodante, al inicio y alta de un programa de caminata sin síntomas prescrito en un hospital y ejecutado en casa. Para el análisis, los pacientes se dividieron según el valor ABI de referencia en el grupo Severo (ABI ≤0,5) o Moderado (ABI ≥0,5) y de acuerdo con los resultados de rehabilitación hemodinámicos o funcionales en los que se ajustaban (ABI ≥ 0.10 y / o Smax ≥ 0.5 km / h) o no a la rehabilitación. Se recopilaron datos sobre las revascularizaciones y la mortalidad relacionadas con EAP durante un período de 3 años, según el registro regional de la región de Emilia-Romagna. RESULTADOS De acuerdo con los criterios de inclusión, los pacientes de <60 u 80 años, con un valor de ABI ≥0.80 o no medible, o los pacientes que interrumpieron el programa de rehabilitación fueron excluidos. La muestra final incluyó 457 pacientes, específicamente, 146 graves y 311 moderados. La población total, con valores funcionales y hemodinámicos significativamente mejorados en el momento del alta, durante el período de seguimiento mostró 56 revascularizaciones y 69 muertes, con una tasa de revascularización (12%) fuertemente asociada con el ABI al alta (HR: 0,03; CI 95%: 0,004-0,16). Los pacientes graves que en el momento del alta mostraron una adherencia, resultados funcionales y hemodinámicos superpuestos con aquellos moderados, en el período de seguimiento mostraron una esperada mayor tasa de revascularización (17% vs. 10%, respectivamente, p <0,001) y muerte (29% vs. 8%, respectivamente; p <0.001). Sin embargo, los pacientes del grupo severo con un ABI mejorado mostraron una tasa de revascularización más baja que aquellos con ABI grave que no respondían (13% vs. 21%, respectivamente; HR: 0.52; 0.201.40) y ninguna diferencia para el grupo Moderado (9%). Se observaron resultados superponibles para los que respondían a la Smax (13% vs. 21%; HR: 0,55; Grupo Moderado: 10%). Entre los que respondían se observaron beneficios similares para la mortalidad. 3. Conclusión Los pacientes ancianos con EAP grave, que al momento del alta hospitalaria lograron mejoras hemodinámicas y de movilidad aceptable, mostraron tasas más bajas de revascularización periférica y muerte a los 3 años de seguimiento, lo cual es comparable a los pacientes con enfermedad moderada. Los programas centrados en el paciente que son reproducibles a bajo costo en un entorno ambulatorio y capaces de mejorar tanto la función como la hemodinámica con bajas dosis de ejercicio, incluso en presencia de una enfermedad grave, pueden representar una opción en la toma de decisiones para pacientes ancianos con poca movilidad. A nuestro conocimiento, los resultados actuales representan un informe novedoso que requiere una evaluación adicional en estudios prospectivos. 4. Bibliografía 1. Manfredini F, Lamberti N, Guerzoni F, Napoli N, Gasbarro V, Zamboni P, Mascoli F, Manfredini R, Basaglia N, Rodriguez Borrego MA, Lopez Soto PJ. Rehabilitative exercise reduced the impact of peripheral artery disease on vascular outcomes in elderly patients with claudication: a 3-year single centre retrospective study. J Clin Med. 2019 Feb 7;8(2). pii: E210. doi: 10.3390/jcm8020210 2. Manfredini F, Malagoni AM, Mascoli F, Mandini S, Taddia MC, Basaglia N, Manfredini R, Conconi F, Zamboni P. Training Rather Than Walking: The Test In - Train Out Program for Home-Based Rehabilitation in Peripheral Arteriopathy. Circ J. 2008;72(6):946-952. 3. Malagoni AM, Vagnoni E, Felisatti M, Mandini S, Heidari M, Mascoli F, Basaglia N, Manfredini R, Zamboni P, Manfredini F. Evaluation of patient compliance, quality of life impact and cost-effectiveness of a "test in-train out" exercise-based rehabilitation program for patients with intermittent claudication. 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