Complicaciones de la histerectomía en función de su vía de abordaje y otros factores

Résumé

Introducción La histerectomía es la cirugía ginecológica más frecuente tras la cesárea, con millones de procedimientos practicados anualmente en el mundo, y puede realizarse por vía vaginal, laparoscópica o abdominal. Cada vía de abordaje tiene consideraciones especiales para la paciente, relativas a la vuelta a la actividad diaria, duración de la hospitalización, tiempo operatorio, viabilidad técnica y riesgo de lesión intraoperatoria. Existe un consenso general de que la histerectomía vaginal (HV) es la que se asocia a mejores resultados, con un número menor de complicaciones y mejor coste-efectividad. De este modo, la mayoría de organizaciones nacionales e internacionales afirman que, de ser posible, la vía de elección para la extirpación del útero, en patología benigna debe ser la vía vaginal. En caso de que la HV no fuese posible, bien por un acceso vaginal limitado, por un gran tamaño uterino o por la existencia de adherencias pélvicas, la vía recomendada sería la laparoscópica. Por otro lado, esta vía de abordaje parece que presenta un tiempo operatorio superior respecto a la histerectomía abdominal (HA) y un riesgo mayor de presentar una lesión del tracto urinario, complicaciones que no son tan acentuadas si se llevan a cabo por cirujanos con mayor experiencia en laparoscopia. También hay un amplio consenso en dejar la vía abdominal como última opción y debe realizarse sólo cuando la HV o histerectomía laparoscópica (HL) no fuesen posibles para manejar la situación clínica de la paciente o cuando las instalaciones no pudiesen apoyar un procedimiento específico. Justificación, hipótesis y objetivos Dado el gran número de histerectomías que se realizan en nuestro centro por las tres distintas vías de abordaje, se ha propuesto la realización de este estudio para conocer y dar respuesta a las siguientes preguntas de investigación: ¿Cuál es la frecuencia de complicaciones de la histerectomía en cada vía de abordaje (vaginal, abdominal y laparoscópica) en nuestro medio? ¿Ha variado la frecuencia de cada vía a lo largo de los años? ¿Existen otras variables que se asocien a las complicaciones en este procedimiento quirúrgico?. Los objetivos a desarrollar son: General: Valorar las complicaciones de la histerectomía según la vía de abordaje quirúrgica (HA, HV e HL). Específicos: - Analizar las características socio-demográficas y clínicas e indicación quirúrgica de las pacientes a las que se realiza una histerectomía. - Describir la evolución de la vía de abordaje de la histerectomía en el periodo de tiempo estudiado. - Cuantificar y comparar las complicaciones (intraoperatorias, postoperatorias y mayores) de las pacientes que se intervienen de una histerectomía según la vía de abordaje. - Cuantificar y comparar la estancia hospitalaria de las pacientes a las que se les realiza una histerectomía según la vía de abordaje. - Identificar las variables que se relacionan con las complicaciones en la histerectomía (edad, índice de masa corporal (IMC), riesgo quirúrgico, patología médica, existencia de cirugía previa, hábito tabáquico, indicación y dificultad de la cirugía) según la vía de abordaje. - En la submuestra de HL, evaluar la influencia de la experiencia quirúrgica del cirujano en la frecuencia y características de las complicaciones de la intervención. - En la submuestra de pacientes con obesidad, evaluar y comparar las complicaciones y estancia hospitalaria según la vía de abordaje. La finalidad última del estudio es determinar cuál es la mejor vía de abordaje para la realización de una histerectomía, en función de las características de la paciente y de la indicación quirúrgica, para poder así ofrecérsela a cada paciente. Metodología Se realizó un estudio descriptivo observacional. La fuente de información fue la base de datos informatizada de todas las histerectomías realizadas en la Unidad de Gestión Clínica de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Virgen de las Nieves (HUVN) de Granada entre enero de 2011 y diciembre de 2015. También se recogieron todas las histerectomías realizadas por laparoscopia, desde el año 2008, año de inicio, hasta el 2015, para contrastar la hipótesis de cómo influye la experiencia del cirujano en las complicaciones de esta vía de abordaje. Variables recogidas: Las variables recogidas se clasificaron en tres grupos: 1. Variables sociodemográficas y clínicas como: edad, IMC, hábito tabáquico, existencia de patología médica, de cirugía previa e índice de ASA. 2. Variables explicativas o independientes: Vía de abordaje quirúrgica de la histerectomía con tres categorías (vaginal, laparoscópica y abdominal). Otras variables relacionadas con la intervención: año, tipo de patología, dificultad del procedimiento quirúrgico, experiencia del cirujano. 3. Variables dependientes o de resultado: Complicaciones quirúrgicas de la histerectomía, clasificadas según dos ejes no excluyentes: el tiempo quirúrgico (intraoperatorias y postoperatorias), y la gravedad (mayores y menores). Otras variables de resultado fueron: reconversión a laparotomía, reintervención y días de estancia hospitalaria. Análisis estadístico: Se hizo un análisis descriptivo de cada variable, utilizando distribuciones de frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas; así como medias y desviaciones típicas para las variables cuantitativas. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% para los diferentes estadísticos y para diferencias de medias y proporciones. Para valorar la asociación entre dos variables cualitativas se utilizó el test de hipótesis Chi-Cuadrado, la T-Student para analizar la asociación entre una variable cuantitativa y una cualitativa con dos categorías y el ANOVA de un factor si la variables cualitativa tenía más de dos categorías. El nivel de significación considerado fue, para todos los análisis, de p<0,05 en un contraste bilateral. Para cuantificar la fuerza de asociación entre la vía de abordaje y las complicaciones de la histerectomía, se realizó un análisis de regresión logística binaria no condicional para cada tipo de complicación. Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple para medir la asociación entre la estancia hospitalaria en días y la vía de abordaje quirúrgico. Resultados Entre los años 2011 y 2015 se realizaron un total de 1430 histerectomías en el HUVN (Granada) de las que 781 (54,6%) se realizaron por vía abdominal, seguidas de 422 (29,5%) por vía vaginal y 277 (15,9%) por vía laparoscópica. Del total de histerectomías, se realizaron 1083 por patología benigna y premaligna (75,7%), mientras que las 347 restantes lo fueron por patología maligna (24,3%). En nuestro centro, la vía de abordaje más frecuente fue la abdominal, sin embargo, pudo observarse una tendencia decreciente de esta vía durante los 5 años del estudio, que pasó de un 61,5% en el año 2011 a un 46% en 2015. De igual modo, la HL y la HV tendieron a aumentar, siendo muy marcado el ascenso de la HL (de un 6,6% a un 19,3%). La HA presentó, tanto en la patología benigna como en la maligna, una frecuencia superior de complicaciones intraoperatorias, siendo la complicación más frecuente la hemorrágica. La vía con menor número de complicaciones intraoperatorias fue la vaginal. Así mismo, la HA fue también la que presentó un porcentaje superior de complicaciones postoperatorias en las histerectomías por patología benigna (35% IC95%: 30,8-39,6). Sin embargo, en este caso, fue la HV la siguiente en frecuencia de complicaciones postoperatorias (19,7% IC95%: 16-23,8). En relación a las complicaciones mayores, la HL fue la que presentó un porcentaje superior (6,3% IC95%: 3,1-11,3%). La estancia hospitalaria fue más prolongada para la HA (5,7 días ± 5,6), seguida de la HV y la HL (3,4 días ± 2,1 y 2,9 días ± 1,9 respectivamente). El 56,8% de las pacientes sometidas a HL fueron dadas de alta en el primer día del postoperatorio, frente al 2,6% de las que se intervino de HA. Tras realizar el ajuste mediante análisis de regresión logística, se observó que la variable que más influyó en todo tipo de complicaciones fue la vía de abordaje, siendo la HA la que presentó un riesgo superior. La HA en comparación con la HV supuso un riesgo doble de presentar una complicación postoperatoria (ORa: 1,93 IC95%: 1,26-2,98) y cuatro veces más riesgo respecto a la HL (ORa: 3,99 IC95%: 2,54-6,56). Otras variables que también incrementaron el riesgo de todo tipo de complicaciones fueron la dificultad del procedimiento quirúrgico y el tipo de patología (maligna versus benigna). En el caso de la estancia hospitalaria, se observó que las pacientes sometidas a HA presentaron una estancia hospitalaria mayor respecto, tanto a la HV (1,86 días más), como a las HL (2,62 días más). Por el contrario, la HL respecto a la HV presentó una estancia hospitalaria menor (se redujo la estancia en 0,76 días). Así mismo, las pacientes con patología maligna, alto riesgo quirúrgico o con un procedimiento quirúrgico más complejo también presentaron estancias más prolongadas. En relación a la experiencia quirúrgica en la HL, se observó que la menor experiencia del cirujano incrementó la frecuencia de todos los tipos de complicaciones. Los cirujanos menos expertos presentaron un porcentaje superior de complicaciones intraoperatorias, postoperatorias y mayores, así como una estancia media superior. En el subgrupo poblacional de pacientes obesas, se observó que a mayor IMC, se incrementó la probabilidad de someterse a una HA y así mismo, en estas pacientes, la HA presentó un riesgo superior de complicaciones postoperatorias, mayores y una estancia hospitalaria más prolongada respecto al grupo control de HV. En estas pacientes, la HL tuvo un riesgo 6,93 veces superior de presentar una complicación mayor respecto a la vía vaginal. Conclusiones 1. La vía abdominal para realizar una histerectomía es la que presenta un riesgo superior de todo tipo de complicaciones (intraoperatorias, postoperatorias y mayores), así como la estancia hospitalaria mayor, por lo que debe ser considerada como última opción, siempre que sea posible. 2. En nuestro medio y durante el periodo de estudio, se ha producido una disminución significativa de la HA a favor de la HV e HL, tanto en la patología benigna como maligna. 3. La HL presenta determinadas ventajas, como menor riesgo de complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria menor. Sin embargo, tiene el inconveniente de mostrar un riesgo más elevado de complicaciones mayores respecto a la HV, principalmente en cirujanos de menor experiencia. 4. La HV es la vía con un riesgo menor de complicaciones intraoperatorias y mayores, por lo que debe ser la vía de elección en la patología benigna, si los cirujanos no tienen suficiente experiencia en cirugía laparoscópica. 5. La experiencia del cirujano juega un papel significativo en las complicaciones de la HL y, en cirujanos expertos, todas las complicaciones y la estancia hospitalaria disminuyen significativamente frente a los cirujanos menos experimentados. Por lo que en caso de tener que realizar una HL, esta debe ser ejecutada por personal con mayor experiencia en esa vía, a fin de minimizar la aparición de complicaciones en dichas pacientes. Dada la importancia de la curva de aprendizaje en la HL, es fundamental contar con programas de entrenamiento bien definidos en laparoscopia, en los que se establezcan rangos en el cual cada cirujano pueda realizar el procedimiento de manera exitosa, con un porcentaje mínimo de complicaciones. 6. En las pacientes con obesidad, la vía abdominal incrementa significativamente el riesgo de todo tipo de complicaciones y de la estancia hospitalaria, por lo que en dicho subgrupo poblacional debemos limitar dicha vía de abordaje con mayor insistencia, optando siempre que sea posible por la vía vaginal en primer lugar o la laparoscópica si esta no es posible.